Първо посещение

Моля, попълнете формата "Първо посещение" ако планирате да посетите нашата клиника, за да можем да Ви предоставим най-добрите стоматологични услуги.

За вас
Име *
Град *	Адрес *
Телефон *	E-mail *
Дата на раждане ден 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 месец Януари Февруари Март Април Май Юни Юли Август Септември Октомври Ноември Декември година 2023 2022 2021 2020 2019 2018 2017 2016 2015 2014 2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930
Медицинска история
Как оценявате сегашното си общо здравословно състояние? Отлично Добро Задоволително Лошо
Имали ли сте сериозни здравословни проблеми през последните 5 години? Да Не Опишете ги ако имате такива
Имате ли, или имали ли сте някога някое от следните заболявания? A Астма Б Белодробни заболявания Болки в долночелюстната става Болки в ставите Бъбречни заболявания В Вродени сърдечни аномалии Високо кръвно налягане Д Диабет К Кръвни заболявания Кортизонова терапия Л Лъчелечение Н Ниско кръвно налягане П Пристрастеност към алкохол Пристрастеност към наркотици Психиатрични заболявания Р Ревматизъм С Синузит СПИН / HIB-позитивен Сърдечни заболявания Сърдечен пейс-мейкър Т Тонзилит Туберколоза Туморни образования или разраствания Х Хепатит A Хепатит B Хепатит C Хемофилия Ч Чернодробни заболявания
Приемате ли лекарства в момента? Да Не Ако да, моля попълнете какви
Имате ли алергии? Да Не Моля попълнете, ако имате алергия към: (упойки, пеницилин, други антибиотици, йод, латекст или други гумени продукти):
За жени
Бременна ли сте? Да Не Ако да в кой месец сте? изберете 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Кърмите ли? Да Не
Дентална история
По скалата от 1 до 5 (като 1 е лошо, а 5 отлично) моля оценете: Как оценявате здравето на Вашите зъби? изберете 1 2 3 4 5 Как оценявате вида на вашите зъби и вашата усмивка? изберете 1 2 3 4 5
Кога е било последното Ви посещение при зъболекар?
Каква е сегашната причина да посетите зъболекар? Профилактичен преглед Почистване Лечение с импланти Липса на зъб / зъби Козметичен проблем Проблем с венците Зъбна болка Друго

« назад